Версия для слабовидящих

Заявление на прикрепление Онлайн


Порядок прикрепления


Для прикрепления, предлагаем стандартную форму заявления, которую можно заполнить и отнести в выбранную медицинскую организацию.

Дополнительно сообщаем, что согласно ст. 21 «Выбор врача и медицинской организации» п. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года свое право на выбор медицинской организации вы можете реализовать не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).


Нормативная документация для прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, на медицинское обслуживание.


В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", Приказа МЗ РФ от 21.12. 2012г. № 1342н « Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», приказ ДЗМ от 20.12.2012г. № 1470 «Об оптимизации работы по ведению записи на прием к врачу в электронном виде», Приказа ДЗМ и МГФОМС № 335/142 от 27.04.2015г. «Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС», приказа ДЗМ и МГФОМС №647/261 от 31.07.2015г. « Об утверждении Регламента предоставления услуги «Прикрепление граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь», в электронной форме», приказа МГФОМС №144 от 29.04.2015г. «Об утверждении Регламента ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы».



Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.



Сведения о заявителе:


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.1986

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность




Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из паспорта
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата



Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)


Эти сведения можно взять из паспорта

Где это в Паспорте?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00.
Необходим для рассылки СМС уведомлений.



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.